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03/07/2000

Le meilleur système de santé ?

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) vient d'ébranler sérieusement la thèse de l'inefficacité absolue du système de soins français.

 

S'il est un dogme apparemment indestructible de la « pensée unique », c'est bien celui de l'improductivité et de l'inefficacité de la dépense publique, toujours présentée comme une charge nette pour la collectivité. Le sort réservé à la dépense de santé est emblématique de cette approche comptable qui débouche inévitablement sur le rationnement. Il est entendu une bonne foi pour toutes que nous dépensons pour notre santé beaucoup plus que les autres pour un résultat bien moindre. Que cette affirmation ne repose sur aucune évaluation sérieuse et qu'elle occulte les vrais problèmes de notre politique sanitaire n'y change rien : à force d'être répétée, elle finit par acquérir l'autorité d'un résultat scientifique.

Sauf qu'à y regarder de près, la présomption serait plutôt inverse. En tout état de cause, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) vient d'ébranler sérieusement la thèse de l'inefficacité absolue du système de soins français.

En effet, celle-ci, au terme d'une longue comparaison sur les performances des différents systèmes médicaux, place la France au premier rang mondial ! On peut naturellement critiquer le choix des critères et leur pondération. Et ce d'autant qu'il est difficile de faire la part des choses dans la santé publique et dans l'espérance de vie, entre ce qui relève de l'efficacité du système de soins proprement dit, et ce qui relève d'autres variables comme le niveau de vie, l'organisation du travail, l'hygiène alimentaire ou encore les inégalités ou la précarité.

Il n'en demeure pas moins que ce classement, qui place le modèle libéral américain au 37e rang et le modèle étatiste anglais au 22e rang, est une grosse pierre dans le jardin de tous ceux pour lesquels le modèle français, à mi-chemin entre les deux, était le pire. Avec son assurance maladie soi-disant déresponsabilisante, sa supposée surconsommation médicale, son système hospitalier réputé ingérable, le moins qu'on puisse dire c'est qu'en définitive la mauvaise performance française ne saute pas aux yeux.

Le résultat de l'OMS rejoint, qui plus est, beaucoup d'autres observations qui pour être moins spectaculaires n'en conduisent pas moins à la conclusion qu'il n'existe aucun argument décisif pour tout casser. Si les performances en matière de mortalité prénatale, de mortalité maternelle ou de mortalité des hommes avant 65 ans ne sont pas bonnes, en revanche, elles sont excellentes en matière d'espérance de vie à la naissance, de mortalité infantile ou d'espérance de vie des femmes à 60 ans.

Surtout, la dépense de santé n'est pas une charge nette pour la collectivité. Fut-elle, pour l'essentiel, financée par prélèvements obligatoires. En 1997, une étude du Centre de recherche d'étude et de documentation en économie de la santé évaluait la contribution nette du secteur de la santé au revenu national _ la valeur ajoutée comme disent les économistes _ à 400 milliards de francs par an, avec un rythme de croissance comparable à celle du commerce.

C'est dire qu'économiquement, la santé ne coûte pas mais qu'au contraire elle crée de la richesse. Il faut avoir le courage de dire qu'au vu des données dont on dispose, la maîtrise comptable est une impasse et la fermeture des hôpitaux et des maternités de proximité coûte plus cher qu'elle ne rapporte sur le plan financier comme sur le plan humain, tout en creusant les inégalités géographiques.

Notre système d'assurance maladie et de médecine libérale n'est pas parfait et il génère des gaspillages. On peut sans aucun doute progresser sur le front des contaminations à l'hôpital ou sur celui de la prévention, sur la gestion des hôpitaux, sur la complémentarité entre la médecine hospitalière et la médecine de ville, sur l'hospitalisation à domicile, etc. On peut déplorer l'absence d'une véritable politique de santé publique. Mais il ne faut pas se tromper de sujet et s'imaginer qu'on progresserait en mettant toute la santé au marché ou en plaçant un contrôleur derrière chaque médecin. Qui contrôlera le contrôleur ?

Bref, la dépense publique de santé est plus productive qu'on ne le dit souvent. Qu'on cherche à la rendre encore plus productive est une bonne chose. Mais qu'on cherche à la réduire par tous les moyens, sans tenir compte des services qu'elle rend, en est une autre extrêmement dangereuse. Dangereuse, pour la qualité des soins, dangereuse pour l'égalité devant les soins. Dangereuse aussi, financièrement et économiquement, mais pour le mesurer il faut faire un bilan global en prenant en compte toutes les retombées et tous les coûts induits.

Il faut se méfier des bilans coûts-avantages trop partiels ou trop enfermés dans les comptabilités des structures, au point de négliger tous les effets externes. Et ce qui vaut pour la santé vaut pour toute la dépense publique : la bonne problématique n'est pas principalement celle du volume mais celle de la qualité et rien ne permet d'affirmer que la qualité de la dépense publique est par nature mauvaise. On répète bêtement : « La santé n'a pas de prix, mais elle a un coût. » Tout compte fait, notre santé, qui effectivement n'a pas de prix, ne nous coûte pas très cher, moins en tout cas qu'aux Américains ! Et si ce n'était pas vrai que pour la santé ?

 

La Croix, 03/07/2000